.........................................................
pieczęć Ochotniczej Straży Pożarnej


WNIOSEK o wypłatę ekwiwalentu za udział w działaniu ratowniczym lub szkoleniu pożarniczym organizowanym przez Państwową Straż Pożarną/Gminę*

1.Ochotnicza Straż Pożarna w …………………………na podstawie art. 28 ust. 1-3, 5 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 147, poz. 1229 ze zm.) przedstawia listę członków, którzy wzięli udział w:
a) działaniu ratowniczym w dniu ................................ w miejscowości .......................................... *

b) szkoleniu pożarniczym organizowanym przez Państwową Straż Pożarną/Gminę* w dniu.....................*

2. N/w członkowie OSP biorący udział w działaniu ratowniczym/szkoleniu* zwracają się o wypłatę ekwiwalentu zgodnie z zapisami art. 28 ust. 1-5 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej, pouczeni o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 § 1 i 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny ( Dz.U. z 1997 r., Nr 88, poz. 553 z późn zm.) za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy1, jednocześnie oświadczają, że za czas nieobecności w pracy nie otrzymali wynagrodzenia:


Lp Imię i nazwisko, Adres zamieszkania, Czas udziału w działaniu ratowniczym lub szkoleniu Podpis
1.
2.
3.
4.
5.
6.
* - niepotrzebne skreślić


3. Wypłata ekwiwalentu pieniężnego nastąpi w kasie Urzędu Gminy Brzeźnica lub na wskazany przez członka OSP rachunek bankowy.

Zarząd Ochotniczej Straży Pożarnej w …………………. potwierdza prawdziwość danych zawartych w punktach 1-3 niniejszego wniosku.


............................................... ................................

Naczelnik OSP Prezes OSP

Potwierdzenie Komendanta Gminnego ZOSP RP w Brzeźnicy:
............................................................................................................................

................................................................. (Komendant Gminny ZOSP RP)


1 - POUCZENIE
Art. 233 Kodeksu Karnego
§ 1

Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. § 2

Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swych uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania lub odebrał od niego przyrzeczenie.